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郵便番号
市区町村
町名以下
性別
男
女
年齢
電話番号
来院目的
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
詰め物がとれた
歯肉が腫れた
歯並びを治したい
歯を白くしたい
インプラント治療を受けたい
入れ歯を入れたい
口臭が気になる
口の粘膜異常
アゴが痛い
その他の口腔外科治療
歯の清掃をしてほしい
検診をしたい
その他（
）
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療について
特に気にならない
怖い
アレルギー・特異体質
ない
ある(
)
薬に対する副作用
ない
ある(
)
治療に際しての希望
痛いところだけ
悪いところ全部
相談して決める
治療費
保険の範囲内
範囲外でも最適な治療を
相談
来院希望日時
第一希望
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2
3
4
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30
31
日
時より
第二希望
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12
月
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日
時より
第三希望
1
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月
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日
時より
特になし
その他ご希望・ご質問
【近藤歯科医院】
〒987-2216
宮城県栗原市築館伊豆一丁目3-20
TEL 0228-22-4182 / 0120-418208
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